中南大学湘雅医院重症ICU内,张丽娜教授在用重症超声评估患者病情
“用力蹬,吹气体,很好,再来一次……”湘雅医院重症ICU内,患者李女士(化名)正在努力一边“吹气球”一边“踩单车”,这是她脱离呼吸机后的康复训练。
6天前,患有糖尿病的她感染新冠后诱发了酮症酸中毒,心脏骤停在急诊抢救后插管被送入了ICU。经过几天的治疗,她顺利拔管并恢复了清醒,再过一天,她就可以从ICU转出到亚重症病房继续治疗。
“患者出现好转到脱机拔管过程中,我们及时进行营养、肢体、呼吸等康复治疗,把康复治疗、中医药治疗早期贯穿到整个救治的前期过程中,最快去促进患者恢复,尽快转出ICU,提高周转率。”中南大学湘雅医院重症医学科主任张丽娜教授表示。
这只是湘雅医院“关口前移-亚重症-重症-重症康复”阶梯式重症延伸救治模式的一环。这一模式是由张丽娜教授在全国率先提出,在支援上海、新疆时就得到了很好的实践,能够实现危重型筛查和预警的关口前移,有效加快ICU重症床位的周转率,最大化提升重症医疗资源配置利用率,集中专家、集中资源精准救治。
目前,中南大学湘雅医院已统筹全院病床资源,按照重症、亚重症和普通新冠病毒感染三个层级设置病房,全面收治新冠感染者。重症病房由综合ICU和呼吸、神内、神外等专科ICU组成,所有专科ICU均按照“大综合、小专科”模式收治患者。在梯队组建上,重症、亚重症病房由重症医学、呼吸病学等专家领衔,三个层级病房医护梯队均采用混编模式组建。
“我们打通了急诊、普通病房、亚重症病房向重症病房的转运通道,制定了重症、亚重症病房转入转出标准和普通病房收治标准。” 中南大学湘雅医院副院长、疫情防控总指挥刘龙飞教授介绍,在急诊时会对患者进行评估分级,比较轻的就到普通病房去,很重的就收到重症病房去,介于两者之间的患者就到亚重症病房。
亚重症病房起到了有效的“承上启下”作用,除了急诊分诊来的患者,普通病房中一些轻型患者在治疗过程中可能会病情加重,但还不需要插管等高度器官支持,这时就适合转到亚重症病房,减轻重症ICU的压力。而在重症ICU中治疗好转的患者,但还达不到去普通病房或者出院的标准,也可以转到亚重症病房,加快重症ICU的周转率。中南大学湘雅医院医疗副院长、疫情防控工作领导小组常务副组长陈子华教授表示。
“亚重症病房能够及时发现患者病情变化、及时处理,为患者能够转到真正的重症病房提供一个平台支持。”重症医学科副主任、亚重症病房负责人刘志勇副教授表示。在他带队的亚重症病房团队中,包含了来自耳鼻喉科、麻醉科及其他科室的医生,他们对气道的管理是非常专业的,一旦患者出现危险情况能够第一时间有效处理。
关口前移,“分片包干制”巡诊预警降低重症率
“重症需要去关口前移,真正等到患者发展成重症的时候,救治的难度和所付出的代价是非常大的。如果我们能够更早一点走出到ICU之外,去指导救治避免患者发展成重症,其实是一个更好的治疗方式,我们希望能达到最大化降低重症发生率的目标。”中南大学湘雅医院副院长、重症救治专家指导委员会主任委员钱招昕教授表示。
目前,湘雅医院已建立起分片包干巡诊机制,由重症、呼吸、感染等专业专家分片包干若干个普通新冠病房,负责巡诊指导,确保所有病区新冠患者有统一的诊断和治疗方案,并对轻型转向重型的患者早发现、早干预、早治疗,这对于降低重症转化率、提高救治效果非常关键。
重症医学科马新华教授介绍,每天早晨,由重症、亚重症及呼吸等专科的教授、高年资主治医师、呼吸治疗师、重症超声技师组成团队,都会到普通病房去巡诊,对患者进行评估,及早筛选出可能会变成重症的患者。
“赵老师,这个患者呼吸不好,您快看看!”重症医学科赵春光主治医师巡诊到普通外科9病室时,发现一名74岁有高血压、糖尿病、冠心病老人呼吸困难。重症超声检查发现,老人双肺50%以上出现了实质性病变,并且有大量的胸腔积液。抽取胸腔积液后,老人的症状才稍微缓和一点,随后转入亚重症病房进行进一步治疗。
“巡诊团队覆盖了全院所有病区,除了及早筛查可能转重症的患者,还指导普通病房医生如何避免患者发展成重症,并第一时间干预,有不少患者通过俯卧位通气、高流量氧疗等治疗避免了插管,有效降低了患者重症转化率。”中南大学湘雅医院呼吸与急危重症医学科主任潘频华教授表示。
中南大学湘雅医院重症ICU内,医护人员为患者进行俯卧位通气治疗
在急诊抢救一区,82岁的新冠感染者袁爷爷,通过俯卧位通气,大约10分钟,血氧饱和度从92%上升至97%左右,痰液也容易排出了。
清醒俯卧位治疗可以作为一种可能改善通气的方式,可以积极、早期用于普通型或者轻型新型冠状病毒感染者,有效避免他们发展成重症。据护理部主任岳丽青教授介绍,目前,湘雅医院已在全院开展了俯卧位通气培训,组建了俯卧位通气的医护专班开展指导和质控工作,提高俯卧位通气的执行力。由湘雅医院岳丽青教授领衔编制的俯卧位通气治疗宣教视频获得了超过877万的点击观看量,为清醒俯卧位治疗的标准化、同质化贡献了湘雅力量。
规范管理,“湘雅标准”同质化治疗提升救治率
在扩容的同时,如何保证救治的同质化?
作为国家卫生健康委首批巡诊专家,张丽娜教授担任湖南省巡诊专家组长,湖南省疫情防控新冠重症救治专家组组长,根据省卫健委安排,对省内地市级开展巡诊督查工作。 普通病房内,巡诊团队为患者评估病情,并指导医护人员治疗
受湖南省卫健委委托,中南大学湘雅医院重症医学科、湖南省重症医学质量控制中心牵头,省质量控制中心主任、湘雅医院重症医学中心主任张丽娜教授和省质控中心秘书、湘雅医院重症医学科彭倩宜副研究员领衔执笔,制定了《湖南省新型冠状病毒感染重症救治方案(试行)》。该方案为临床新冠肺炎重症救治决策提供参考依据,对于促进规范诊疗、提高湖南省新冠病毒感染重症救治水平有着重要意义。
张丽娜教授受邀担任中华医学会重症新冠感染病人救治ABC课程授课专家,该系列课程浏览量超过254万。受湖南省疫情防控指挥部医疗救治组委托,牵头举办2期湖南省新冠感染重症救治能力提升课程,观看人数超过30万。近期将针对湘雅重症专科联盟单位开展为期一周的新冠感染重症救治“一线面对面”线上活动,指导全省13个地州市基层医疗机构,充分发挥省级重症救治中心作用。
同时,湘雅医院制定了《医院新型冠状病毒感染诊疗方案》《医院新型冠状病毒感染重症救治方案》和《重症/亚重症分片包干会诊巡诊制度》等全院通用版新冠感染患者救治方案。组建了新冠病毒感染重症救治专家指导委员会,定期开展巡诊、疑难病例讨论、多学科联合会诊等。 中南大学湘雅医院亚重症病房10病室内,医护人员在为患者治疗
医院组建了五类人员梯队,包括急诊、发热门诊、重症/亚重症病房、普通新冠病房、普通专科病房,并根据不同梯队分别制定培训方案,全面提升全体医务人员重症救治同质化水平。目前所有医护人员都混编排班,确保每个医疗组都有ICU、呼吸内科或感染科等专科医护人员,保证一个水平、一个标准救治患者。
“重症救治梯队人员要同时接受理论培训与ICU跟班实操,在ICU学习血流动力学、机械通气、CRRT、人工气道建立与管理、重症超声等技能,以便随时混编到团队中,达到应对ICU扩容的人力需求。”中南大学湘雅医院医务部主任黄耿文教授介绍。
每个层级的病房内,在每个患者的床头,都贴着一张标准化的重症救治指引单;每位住院医师手上,都有一份统一的查房Checklist表、重症早期预警识别筛查表、呼吸治疗记录单等等,精确到每一天需要监测哪些指标、出现什么情况需要哪些治疗,清晰地指引着各个层级病房医务人员进行同质化治疗。
刘先生感染新冠病毒并引发了心肌炎,经过3天治疗心脏情况稳定后,再进行2天俯卧位通气,很快就拔出气管插管,第二天转入普通病房。
“转入普通病房后,医护人员会根据指引单等,继续为患者延续标准化的治疗,我们在进行质控的时候也可以很清晰地看到患者影像学、肺部超声等的变化,及时指导治疗。”重症医学科李莉副主任医师介绍。
同心抗疫,筑起护卫人民健康的坚实堡垒
“我们向医院党委请战,随时听候调遣,奔赴抗疫最前线!”“哪里有需要,湘雅人就应该在哪里,我们责无旁贷应该战斗在最前沿!”……一封封请战书、一个个鲜红的手印,是全院党员职工奋力投身抗疫最前线的最真实写照。
“全院各党总支、党支部要发挥坚强的战斗堡垒作用,广大共产党员要发挥先锋模范作用,我们必须身先士卒、戮力同心,坚持人民至上、生命至上,形成强大的抗疫合力,全力保障危急重症患者救治,为护卫人民健康筑起坚实堡垒。”中南大学湘雅医院党委书记张欣表示。
“在大家奋战前线、同心抗疫的同时,医院给予了员工更多的温暖和关怀,让医务人员全身心地投入到医疗救治工作当中。”党委副书记、纪委书记吴希林介绍。
除慰问住院职工、发放慰问物资、增开高压氧治疗外,医院成立了由28人组成的心理关爱中心队伍,建立了职工心理援助系统和66000心理咨询热线,有效利用医院专家门诊,开辟员工关心关爱就诊专区,并联合药学部配备300份药包,为最前线、最辛苦的急诊科、感染病科、重症医学科等医务人员发放。
“我们按照‘两统筹两标准两畅通’的湘雅特色救治模式,全院一盘棋统筹人力与床位资源,严格落实重症病房、亚重症病房转入转出标准和新冠治疗规范化标准,全力保障急诊和重症绿色通道的畅通,充分发挥湘雅危急重症学科群的优势,扎实做好重症患者的救治工作。”中南大学湘雅医院院长雷光华表示。(王洁 严丽 罗闻 邓磊)
苏贞昌下台送茶叶让人琢磨,岛内舆论称暗示留任者将饱受煎熬******
【环球时报特约记者 陈立非】距离去年“九合一”败选过去了两个多月,台“行政院长”苏贞昌终于在1月30日率行政团队总辞。对岛内民众来说,这出“歹戏”虽然总算落幕了,但陈建仁31日将接棒,且行政部门成员多数没有更换,让他们实在难以对民进党当局今年的表现有什么期待。
“请各位继续耐住高温、泡出好茶”
苏贞昌1月30日召开临时院会并率领“阁员”总辞。他在致辞时称,他这次当“行政院长”当了1478天,真的是殚精竭虑,“当然限于自己的能力有限,还是觉得有些地方我们做得还不够……我们缘尽于此,当整个情势走到这里,需要有人承担的时候,就是我来担待,各位留下来”。苏贞昌自吹自己的团队“是被肯定的、被检验的、被留下来的”,纯度达万分之9999,成色十足。他接着回顾1月12日宴请时曾送大家一个茶壶,“今天我没什么可以送给大家,我送大家一些好茶叶,请各位继续耐住高温、泡出好茶”,还说“有时候不能尽意,所以在茶袋上我给各位留了一张小卡片代表我的心意,请各位琢磨”。
有岛内舆论分析称,苏贞昌的“临别赠言”以及茶叶暗示这些留任者未来将饱受煎熬。按惯例,苏贞昌会后与“阁员”合影拍“毕业照”留念。联合新闻网称,他“全程展露笑容,显得十分轻松”。
多人留任被批“不可思议”
1月31日,陈建仁将就任“行政院长”,全部“内阁”成员名单已经确定,除了“内政部”“文化部”“财政部”以及台北故宫博物院负责人有异动外,其余部会首长均获留任。台媒30日称,前台北市议员梁文杰将接任陆委会副主委,引发普遍质疑。2011年11月,当时的台北市议员林瑞图爆料称,郑文灿(出任“行政院副院长”)和梁文杰在同年6月前往澳门,接受博彩大亨陈盈助的招待,并无偿受赠约50万澳门元的赌场筹码,当时郑文灿是民进党桃园县党部主委,并参选桃园“立委”,梁则为台北市议员,担任民进党发言人。梁、郑随后向台北地方法院提告,诉请林瑞图赔偿两人各200万元新台币外,同时向士林地方法院提起自诉,控告林诽谤罪。但法官认为林瑞图已经合理查证,而且是就可受公评之事进行评论,判决郑梁二人败诉确定。国民党“立委”李德维30日称,当年备受争议的郑文灿与梁文杰都将担任要职,蔡当局的用人标准到底在哪里?“立委”郑丽文痛批,完全不见梁文杰有何两岸经历与专长,民进党完全没有检讨败选原因,只见政治酬庸与派系分赃。国民党副主席连胜文也表示,两岸事务相当复杂,且情势严峻,陆委会应找有经验的,而不是找在脸书骂人或上政论节目胡扯乱扯,扮演网军角色的人,他无法胜任陆委会这么重要的工作。
台“农委会主委”陈吉仲获留任也被视为“不可思议”。中时电子报1月30日称,陈吉仲先前多次透露会回大学教书,回老家养猪,各界也猜测他将下台走人,没想到居然获留任。分析称,关键在于陈吉仲惯用补助政策,下任“主委”若无法延续,恐会招致批评,导致这一职位乏人问津。有农业学者认为,陈任内将台湾农业彻底打造成“福利事业”,还有农民不留情面地直言,“陈吉仲下台”才是最刻不容缓的农业政策。他有诸多争议,包括“1450事件”、开放莱猪、“班班吃石斑”未兑现、农产品出口成问题,只能不断使用补贴来掩盖施政不力。
上任后第一个冲击
尤其值得关注的是,台安全部门除了“国安局长”陈明通下台外,“外交部长”吴钊燮、“国防部长”邱国正与陆委会主委邱太三均留任。前民进党“立委”林浊水1月30日质疑称,兵役延长、应对解放军军演失当以及“论文门”都是民进党当局声望急挫的最大原因,针对处理两岸关系,民众评价也偏低,“但是政府人事异动,国安三巨头纹风不动合不合理?”台湾地区前领导人马英九称,“行政院正副院长”都有学术伦理问题,难以成为社会仰望的对象。国民党要自我检讨,以此为鉴,更要努力团结,让民众信赖,以2024年下架民进党为目标,为台湾找出路。新的一年,他希望海峡两岸都能以对话取代对抗、以谋和消弭战争,回到10年前两岸的和平与繁荣。国民党主席朱立伦说,这次“内阁”改组非常平庸且没有特色,可能都只是基于党内派系的利益。
“台湾民意基金会”董事长游盈隆更是气炸了,1月30日炮轰陈建仁“内阁”都是一堆“破铜烂铁”,让他不禁感慨蔡英文当局似乎是被虐待狂,常常搞那种授人以柄的事,然后被在野党和民众鞭笞。他说,31日陈建仁就要粉墨登场了,“正副院长”加9个新部会首长和发言人共11人,约占1/3,苏“内阁”成员2/3留任,基本上是小幅改组,并没有呼应社会主流民意希望全面或大幅改组。
台湾《中国时报》1月30日评论称,当局“新瓶装旧酒”看不出改革,但面对2024年选举,连打3场胜仗的国民党别想着靠“争议内阁”捡到枪,赶紧推出最强人选,才能好好为民众做事。《联合报》30日的社论称,港媒援引相关分析认为,一旦美国众议院议长麦卡锡窜台,解放军将采取“更加全面、震撼的行动方式”,借势把反“台独”军事行动推向一个新的高度。而岛内新安全团队上任的第一个挑战,就是麦卡锡可能窜台的冲击。蔡英文当局将陷入两难,如果热烈欢迎麦卡锡,可能会得罪拜登政府;但如果不欢迎,又会得罪主导众议院的共和党,“不可不慎”。
(文图:赵筱尘 巫邓炎)